Después Del COVID-19: ¿Cómo Es Un Sistema De Salud Resiliente?

Pensamos que estábamos planificando la resiliencia. Pero no estábamos preparados para esto.

COVID-19 es una crisis mundial sin precedentes, pero las epidemias han aumentado tanto en frecuencia como en alcance debido a la globalización, una mayor conectividad y ciudades más densas. El ritmo al que los sistemas de salud pudieron responder y la escala de la transformación son un logro increíble. Pero también sirven para resaltar lo mal equipado que estaba el mundo para una pandemia de este tipo. COVID-19 ha centrado la atención en sistemas y procesos que se han ajustado durante muchas décadas, revelando fallas y vulnerabilidades que habíamos pasado por alto, así como puntos ciegos evidentes en nuestro pronóstico.

Fundamentalmente, COVID ha reforzado el hecho de que la atención médica es un sistema, y que solo será tan resistente como cada uno de sus componentes, por menor que parezca desempeñar un papel. La flexibilidad y la agilidad son componentes esenciales de la resiliencia, pero a menudo se obtienen mediante ingeniería de valor a partir de sistemas optimizados para lograr eficiencia y un costo mínimo. Si queremos estar mejor preparados en el futuro, es posible que debamos reconsiderar nuestras nociones de "valor" y las posibles consecuencias de dejar tan poco margen de maniobra.

"Esto ha demostrado que la resiliencia no se trata solo de estar preparado para las cosas que cree que pueden suceder", dice Suzanne MacCormick, líder mundial de atención médica en WSP. "Se trata de estar preparado para las cosas en las que realmente no tienes ninguna visibilidad".

Pero quizás ese sea el problema: la planificación de la resiliencia generalmente se ha realizado a nivel de un solo lugar, sistema de salud u hospital, mientras que una pandemia, por definición, no respeta los límites.

“Los sistemas tienden a operar en aislamiento y están diseñados para un desastre en su propia burbuja”, dice Kevin Cassidy, director de atención médica de WSP en Canadá. “Si hubiera habido un brote de COVID en un hospital, habrían estado bien preparados, especialmente los más nuevos. Pero este virus en particular golpeó a todos al mismo tiempo, no solo dentro de una comunidad local o una provincia o incluso un país, sino al mundo ". En el código de construcción canadiense, los hospitales tienen que ser instalaciones "posteriores a un desastre", dice Cassidy. "Pero cuando investigas, lo que realmente significa es que necesitan poder pararse después de terremotos o huracanes porque se supone que son áreas de refugio". Esto tiene poco valor si todas las carreteras que conducen a un hospital no están diseñadas para soportar el mismo nivel de impacto, señala: un sistema es tan resistente como su eslabón más débil.

La pandemia presenta un desafío más fundamental para este enfoque convencional de las crisis, señala Michael Pietrzkiewicz, tecnólogo en ingeniería electrónica de WSP en Alberta, Canadá: “Gran parte de la planificación de desastres se basa en tener un refugio para proteger a las personas de los elementos, donde podemos brindar servicios en un solo lugar. Pero con COVID, descubrimos que no podíamos agrupar a las personas porque esa es la forma en que se propaga el virus ".

Esta incapacidad para pensar de manera integral, o para planificar un tipo diferente de desastre, se ha sentido más trágicamente en la desconexión entre los sistemas de atención social y de salud. En muchos países, una alta proporción de muertes por COVID se ha producido en hogares de ancianos o entre quienes reciben atención en el hogar. Esto se debe en parte a que las personas mayores son más vulnerables a la enfermedad, pero también a la forma en que se financia la atención y, fundamentalmente, se cuenta con personal. El trabajo de cuidados es típicamente de bajo estatus, mal pagado e inseguro, lo que lleva a una fuerza laboral altamente móvil y con alta rotación, que a menudo visita múltiples ubicaciones en un solo día, las condiciones perfectas para un virus con un largo período de incubación.

“Los hospitales suelen ser el centro de atención, pero hay muchas otras áreas de apoyo de la atención médica”, dice Sarah Wallwork, consultora principal del equipo asesor de atención médica del Reino Unido de WSP. “Las residencias de ancianos ocupan considerablemente más lugares que los hospitales, por lo que si estuvieran mejor protegidas, esto podría detener o retrasar las admisiones hospitalarias y las muertes relacionadas con COVID o una futura pandemia. Necesitamos resiliencia en todas estas áreas de apoyo (atención primaria, salud mental, atención social, servicios comunitarios) para brindarnos resiliencia en todo el sistema ".

Wallwork dice que los recursos sanitarios del Reino Unido ya estaban agotados antes de COVID, con una ocupación de las camas de hospital normalmente cercana al 100%. Esto se debe en parte a un déficit significativo en la financiación de la asistencia social, lo que significa que las personas mayores frágiles están varadas en el hospital porque no hay un lugar de residencia disponible o no hay apoyo para ayudarlos en su hogar. La asistencia social se gestiona de forma separada de la asistencia sanitaria, que es responsabilidad de las autoridades locales, aunque el Servicio Nacional de Salud ha comenzado recientemente a introducir "sistemas de atención integrados" para reunir a los diferentes proveedores de servicios en un área local. Unirse al sistema mejoraría la resiliencia de varias maneras, dice ella; por ejemplo, las organizaciones en el sector de la atención podrían haber tenido mejor acceso a los equipos de protección personal a través de sus socios de atención médica: “Los hospitales de cuidado agudo ya tienen cadenas de suministro definidas o han podido acceder a un proceso de adquisición central, pero los hogares de ancianos, los hospicios y los cuidadores que van a los hogares de las personas no pudieron hacer esto y tuvieron dificultades para conseguirlos ”. Esta estrategia fue muy similar entre los sistemas públicos como el NHS y los servicios de salud privados, según una encuesta de la base de clientes global de WSP.

La contratación es una de las áreas que se han encontrado más deficientes. Las cadenas de suministro globales se han optimizado para mejorar la eficiencia, dejándolas con poca capacidad para adaptarse a las fluctuaciones repentinas de la demanda.

Durante los últimos 30 años de globalización y subcontratación, la base de fabricación del mundo se ha desplazado abrumadoramente hacia los países asiáticos, en particular China, que produce más del 50% de los EPP del mundo. La provincia de Hubei, donde el virus atacó primero, es uno de los centros de fabricación más importantes del país. Cuando los gobiernos se dieron cuenta de la escala de EPP que se requeriría, la cooperación internacional se rompió. Los exportadores congelaron los envíos y los compradores se encontraron en una lucha desesperada por máscaras, batas, guantes y gafas protectoras, compitiendo con vecinos internacionales y con proveedores en su propio mercado. En marzo, la Organización Mundial de la Salud pidió un aumento del 40% en la producción de EPP y advirtió que la interrupción de la cadena de suministro, "causada por la creciente demanda, compras de pánico, acaparamiento y uso indebido", estaba poniendo en riesgo la vida de los trabajadores médicos de primera línea.

"La cadena de suministro global simplemente se detuvo porque todos querían el mismo producto al mismo tiempo, aunque no lo necesitaban al mismo tiempo", dice Mathias Elmfeldt, experto en logística hospitalaria de WSP en Suecia. "Eso creó una falta de confianza en el sistema, y eso era correcto: no se puede confiar en un sistema imperfecto". La cooperación fracasó porque el sistema no estaba preparado para ello de antemano; una vez que se produce una crisis, es demasiado tarde. Esto se encuentra en parte en el ámbito de la política global, pero un obstáculo práctico es que la atención médica no usa un lenguaje común para describir los equipos médicos, dice Elmfeldt. “No puede cooperar a menos que tenga total transparencia de sus suministros. El mismo tubo tendrá diferentes nombres, por lo que, aunque hay muchos sistemas electrónicos, es imposible agregar información sobre los niveles de existencias ". GS1, el inventor sin fines de lucro del código de barras, ha desarrollado un lenguaje común que cubre no solo los equipos, sino todo tipo de información sobre hospitales, cuidadores y pacientes, y Elmfeldt cree que esto podría mejorar la eficiencia y la resiliencia en muchas áreas. Pero mientras que el sector de abarrotes, ferozmente competitivo, ha estado usando un equivalente durante 50 años, la atención médica ha tardado en implementarlo.

Ya existen iniciativas para aumentar la fabricación regional para contrarrestar la dependencia excesiva de los proveedores de atención médica chinos. Elmfeldt dice que aprovechar los avances en digitalización, automatización e impresión 3D podría hacer que los proveedores locales sean más competitivos, pero que las adquisiciones deben mirar más allá del costo más bajo y tener en cuenta la proximidad, los plazos de entrega y la diversidad geográfica. Los sistemas de planificación de requisitos de materiales (MRP) también podrían hacer un mejor uso de la inteligencia artificial o humana para pronosticar el impacto de una variedad de escenarios diferentes, en lugar de tratar el futuro como una continuación constante del pasado reciente.

“Si puede categorizar los artículos y comprender la demanda potencial, entonces esos artículos muy importantes se pueden almacenar y mantener en reserva, y puede tener mayores requisitos para el abastecimiento múltiple y la fabricación regional”, dice. “Antes, lo adquiríamos de la empresa más barata y luego todo se fabricaba en Asia. Ahora es posible que tengamos el requisito de tener un suministro en Europa o dentro de cinco horas ". Los productos procedentes de Asia a través de un barco de contenedores pueden tardar dos meses en llegar, señala, un retraso inaceptable para los artículos esenciales.

La preparación de las industrias manufactureras locales también aprovecharía la mayor fuente de resiliencia del sistema: las personas. “Lo que aprendí es que las personas mismas crearon mucha agilidad, en términos de la rápida reacción a COVID, y fueron muy, muy buenos en eso”, dice Elmfeldt. "Ese será el caso también la próxima vez".

La agilidad no ha sido suficientemente apreciada en el pasado, dice Kealy Herman, especialista en sostenibilidad de la cadena de suministro de WSP en Denver. "Las organizaciones se han centrado tanto en la eficiencia que no ven el valor de la flexibilidad, especialmente porque la flexibilidad a menudo cuesta dinero y el retorno de la inversión no es claro, al menos en el plazo inmediato", dice. "Ahora está muy claro que las empresas que son más flexibles y ágiles pueden responder mejor a este tipo de amenazas, y hay una ventana de oportunidad para abordar algunos de estos problemas".

Cuando realizan ejercicios de mesa para los clientes, Herman y su colega Emily Wasley descubren que las organizaciones con frecuencia desconocen cuán expuestas están a una sola fuente, no necesariamente entre sus proveedores directos, sino en los niveles ocultos a continuación. “Las empresas a las que les va bien en este momento son las que han realizado una evaluación de la cadena de suministro para ver quiénes son sus proveedores críticos y dónde están, y tienen esa relación con sus proveedores, que es enorme en sí misma”, dice Wasley, líder de la práctica de resiliencia y riesgo climático corporativo de WSP en San Francisco.

Esto se ve confirmado por el ejemplo de Bon Secours Mercy Health, un sistema de atención médica con 35 ubicaciones de atención aguda en el este de los EE. UU, desde los principales hospitales urbanos hasta instalaciones de acceso crítico mucho más pequeñas en áreas rurales. Hubo problemas de capacidad en algunas ubicaciones, dice el director de infraestructura Jonathan Hunley, pero no ha tenido problemas para obtener suministros debido a una iniciativa corporativa de cadena de suministro que ya estaba en marcha. “Desde el lado de la oferta, en realidad estábamos en muy buena forma porque habíamos estado trabajando para establecer almacenes en nuestros mercados para crear exceso de existencias y luego utilizar entregas justo a tiempo para esos suministros”, explica. "Eso creará más espacio dentro de nuestros hospitales para las funciones clínicas y es mucho más fácil de controlar que almacenar equipos dentro del hospital".

El mantenimiento del sistema de construcción es otro tema del que de repente todos quieren hablar, y un área en la que las economías anteriores pueden haber obstaculizado la resiliencia. "Cuando llegó el COVID, los hospitales que no habían estado realizando mantenimiento preventivo de repente comenzaron a mirar sus filtros o sistemas HVAC y se dieron cuenta de que no eran lo suficientemente buenos", dice Tomer Zarhi, gerente mecánico del equipo de atención médica canadiense de WSP. "El enfoque ahora está de nuevo en cosas que se han descuidado durante muchos años". La limpieza de los conductos de aire cada diez años es un requisito del código, pero nunca se aplica y rara vez se hace, por ejemplo. "Es una gran empresa y es muy difícil convencer a un vicepresidente de finanzas para que gaste $ 300,000 en algo que no puede ver y que no está roto".

Entonces, Zarhi cree que debemos hablar de mantenimiento “proactivo” en su lugar: “Suena muy similar, pero uno está reaccionando a los problemas y el otro está buscando los problemas. Hay una gran diferencia ". WSP ha desarrollado una evaluación de la condición de la instalación "informada por el riesgo" (RIFCA), para ayudar mejor a los propietarios a orientar la inversión donde más se necesita. “Una FCA tradicional simplemente dice 'su edificio se está derrumbando, le costará millones de dólares repararlo'. Con una evaluación basada en el riesgo, podemos decir "que la unidad de tratamiento de aire está en malas condiciones y, si se rompe, habrá tiempo de inactividad en las cirugías", por lo que en realidad hay una clase de riesgo asociada a la condición del activo. Los propietarios quieren saber qué va a colapsar primero y cuál es el riesgo ". (Consideraremos cómo la tecnología puede respaldar un mantenimiento de edificios más efectivo, y mucho más, más adelante en la serie).

Si, y sigue siendo un gran si, actuamos sobre todo esto, COVID debería dejarnos en una mejor posición para enfrentar crisis futuras. Esto incluye los impactos del cambio climático, otro fenómeno global sin precedentes con el potencial de causar disrupciones a gran escala en los sistemas humanos y naturales. “Sabemos que habrá más eventos climáticos extremos y tenemos la oportunidad de tomar las lecciones de COVID-19 y extrapolarlas para que estemos mejor preparados”, dice Kevin Cassidy. “En el gran esquema de la historia humana, este es un problema a corto plazo: superaremos el COVID-19, como lo hicimos con pandemias anteriores. Con el cambio climático, podríamos no hacerlo ".

A nivel de edificio, la flexibilidad es esencial para la resiliencia. Esto casi siempre agrega costos por adelantado, pero podría ahorrar mucho más más adelante, como hemos visto durante la pandemia. En la siguiente parte de la serie, analizaremos más de cerca exactamente qué tipo de flexibilidad necesitan realmente las instalaciones de atención médica y cómo pueden hacer que la economía se acumule.