Les hôpitaux de l’après-COVID-19 : concevoir en fonction d’un avenir incertain

La COVID-19 finira par passer, mais la possibilité que d’autres pandémies surviennent sera toujours bien réelle.

Sur une planète où de plus en plus de gens circulent librement et qui subit une hausse des températures créant des conditions plus favorables à la transmission des maladies (en anglais seulement), la fréquence des épidémies de maladies infectieuses augmente. Dans les articles précédents de la série, nous avons imaginé à quoi pourraient ressembler des soins de santé résilients dans l’ère de l’après-pandémie et nous avons réfléchi aux façons d’appliquer les leçons apprises pendant la pandémie de COVID-19 pour mieux nous préparer et cultiver notre résilience en prévision d’autres menaces, comme celles des changements climatiques. Nous en sommes venus à la conclusion que dans notre monde formé de réseaux interconnectés complexes, il est essentiel d’adopter une vision systémique lorsque nous planifions en vue d’une meilleure résilience. Dans le présent article, toutefois, nous examinons de plus près ce que signifie concrètement la résilience pour chacun des établissements de soins de santé. Celle-ci se rattache en fait à un concept fondamental : celui d’une flexibilité viable.

Même avant la COVID-19, on avait commencé à reconnaitre l’importance d’améliorer la flexibilité des bâtiments de toutes sortes, puisque le rythme des progrès technologiques en était venu à dépasser celui des cycles de réalisation de projet. Dans la pratique, cependant, les redondances prévues à la conception finissaient souvent par passer au couperet, car elles ajoutaient des coûts ou de la complexité au projet ou encore ne respectaient pas les normes ou les codes du bâtiment. Mais la pandémie plaide aujourd’hui avec force la cause de la flexibilité, car après avoir perturbé les activités dans chaque recoin de l’environnement bâti, elle promet de faire sentir ses effets sur les marchés pour encore de nombreuses années.

Dans le secteur des soins de santé, il a fallu déployer des efforts herculéens pour planifier le réaménagement et la réingénierie des bâtiments, pratiquement d’un jour à l’autre, afin de pouvoir faire face en toute sûreté à la pandémie de COVID-19. Nous nous demandons aujourd’hui comment nous pourrions passer plus facilement en « mode pandémie » dans le futur. Une plus grande flexibilité des installations aurait vraiment été utile cette fois-ci et elle nous rendrait plus résilients lors de futures éclosions. Mais elle pourrait aussi nous aider à combler des lacunes existantes dans notre planification et à répondre à certains changements radicaux que nous voyons déjà poindre à l’horizon, ainsi qu’à d’autres que nous ne pouvons pas prévoir.

« La seule chose dont nous sommes certains est qu’il y aura du changement, affirme Suzanne MacCormick, responsable mondiale du secteur des soins de santé de WSP. L’une des grandes leçons de cette crise est que la flexibilité d’aménagement des espaces est primordiale si l’on veut favoriser une résilience optimale et être prêt à affronter l’inconnu. Plutôt que de passer par des processus “d’ingénierie de la valeur” qui retirent des projets tout ce qui les rend résilients, nous devrions faire une conception axée sur la valeur ajoutée. »

Dans de nombreux endroits, la réaction immédiate à la crise a été d’augmenter la capacité d’accueil en convertissant de grands bâtiments comme des stades ou des centres de congrès ou en construisant carrément de nouveaux hôpitaux de campagne. En prévision de l’avenir, toutefois, cette stratégie s’oriente maintenant plutôt vers la création de capacité additionnelle à l’intérieur même des hôpitaux ou à proximité immédiate, pour faciliter l’accès au personnel, à l’équipement et aux infrastructures nécessaires.

 Durant la pandémie de COVID-19, le changement en « mode pandémie » impliquait aussi un réaménagement des entrées et des locaux des hôpitaux pour isoler les patients infectés de ceux qui ne l’étaient pas, de même que pour séparer les voies de circulation du personnel, de l’équipement et des fournitures. Les unités de soins intensifs ont été agrandies en prévision d’un accroissement du nombre de patients gravement atteints, et des salles d’isolement ont été improvisées par l’installation de ventilateurs et de filtres en vue de créer une pression négative. Une plus grande flexibilité dans la conception des locaux et des systèmes permettrait, une prochaine fois, une transition plus facile et plus efficace. Les salles d’unités de soins intensifs, à titre d’exemple, ont besoin de capacités de niveau supérieur en ce qui a trait à l’alimentation en gaz médicaux pour les patients sous respirateur et aussi en matière de redondance des systèmes d’alimentation électrique de secours. De plus, les infrastructures hospitalières doivent pouvoir répondre à une demande beaucoup plus grande en oxygène.

« Convertir une chambre d’hôpital normale en chambre de soins intensifs ne se fait pas en deux temps, trois mouvements, dit Gary Hamilton, responsable du secteur des soins de santé chez WSP à Washington D. C. On ne peut pas juste se contenter de brancher tout l’équipement nécessaire pour maintenir le patient en vie, parce que les exigences des systèmes sont très différentes. » À l’occasion d’un projet de conversion, il a découvert que le réseau de distribution de gaz médicaux pouvait être étendu un petit peu, mais que la tuyauterie de l’hôpital n’était pas d’assez gros calibre pour transporter les débits plus importants. « Il aurait été possible d’accroitre cette capacité au moment de la conception, ce qui n’aurait eu qu’un effet marginal sur le coût global des infrastructures et nous aurait évité ce problème. Mais voilà, nous n’avons pas fait la conception en prévision d’une pandémie. La crise que nous avons vécue est sans précédent, mais elle nous enseigne qu’au lieu de concevoir des installations en fonction des critères minimum des codes, il est important d’adopter une approche plus flexible. » Parmi les autres changements mineurs possibles à la conception, par exemple, on pourrait aussi prévoir des portes d’entrée supplémentaires et des portes coupe-feu additionnelles entre les services, pour aider à la séparation et au cloisonnement.

Mais jusqu’où exactement faut-il aller? Jusqu’à quel point les propriétaires et les équipes de conception doivent-ils tenter d’anticiper l’avenir, et dans quel degré de flexibilité vaut-il la peine d’investir aujourd’hui? Les ingénieurs tiennent déjà compte des interactions potentielles de divers types de situations d’urgence, des catastrophes naturelles aux tueries de masse, et la pandémie ajoute une couche supplémentaire à tout cela. Le rehaussement des critères de conception minimaux des codes pourrait faciliter le processus, fait remarquer April Woods, vice-présidente chez WSP en Floride. Selon elle, la COVID aura un effet comparable à celui de l’ouragan Andrew, qui a ravagé l’état en 1992. « Cela a entrainé beaucoup de changements dans les codes du bâtiment, ici et plus au nord le long de la côte, pour tous les bâtiments, mais encore plus particulièrement pour tout ce qui concerne la résilience des établissements de soins de santé. Je crois que dans les années à venir, une plus grande flexibilité des installations deviendra tout simplement une norme que nous devrons intégrer à tous nos travaux de conception, par exemple de manière à permettre à tous les systèmes techniques d’être modifiés rapidement pour faire face à une pandémie. Lorsque ce genre de caractéristiques est requis dans les codes, les propriétaires n’ont pas à décider de les inclure ou non. »

Nous n’avons pas seulement besoin de flexibilité pour pouvoir entrer au besoin en « mode pandémie », nous devons pouvoir aussi poursuivre le cours normal des choses, après. « Un grand nombre des améliorations que nous faisons en ce moment sont très particulières au virus que nous combattons, et elles ne reflètent pas nécessairement tous les besoins, note Sarah Wallwork, consultante principale au sein de l’équipe des soins de santé de WSP au Royaume-Uni. Nous devons concevoir des espaces pouvant servir à d’autres fins lorsqu’ils ne sont pas utilisés pour gérer une pandémie. Par exemple, lorsque les lits de soins intensifs supplémentaires ne seront plus nécessaires, l’espace libéré pourrait servir d’unité de soins continus ou d’unités de soins intensifs pédiatriques, ou de chambres pour accommoder les périodes de pointe en hiver, ou même pour de la formation. À partir du moment où le bâtiment a été construit conformément aux normes requises, il peut servir à de nombreux usages. » 

D’ailleurs, partout au monde on s’affaire déjà à réviser la réglementation et les normes du bâtiment, non seulement en ce qui touche aux installations hospitalières en elles-mêmes, mais aussi aux règles gouvernant leur fonctionnement. Selon Steve Eiss, directeur général des services aux installations de Banner Health, en Arizona, c’est là une part essentielle du processus qui vise non seulement à formuler des solutions, mais aussi à les rendre abordables. « Si l’on veut intégrer de la flexibilité dans la conception, il faut aussi créer de la flexibilité dans l’usage, sinon les coûts vont grimper sans s’arrêter. Les règles sont établies principalement en fonction des catégories de patients pouvant être accueillis dans des types précis de locaux. Alors si vous dépensez plus d’argent pour rendre certaines zones d’usage plus flexible, mais que vous restreignez par le fait même les catégories de patients qu’il est permis d’y admettre, votre taux d’occupation va diminuer. »

Dans les circonstances actuelles, toute dépense supplémentaire, quelle qu’elle soit, peut sembler disproportionnée. Mais la COVID force les gouvernements et les fournisseurs de soins de santé à procéder dès aujourd’hui à d’importants investissements. Nous ne pouvons pas nous permettre de rater cette occasion de bien faire les choses. « En Afrique du Sud, il y avait déjà une longue liste d’établissements inadéquats ou ayant besoin d’accroitre leur capacité, et cela bien avant la COVID 19, mais aucun financement n’était disponible, indique Jabulile Nhlapo, associée chez WSP à Johannesburg. La pandémie a accentué ces difficultés et forcé le secteur public à s’attaquer à ces problèmes préexistants. L’ajout d’un hôpital de campagne peut donc être l’occasion de pallier ce manque de capacité des établissements en place. Alors dans notre conception nous pensons aussi à son utilisation future, tant dans le choix des matériaux que dans celui des systèmes du bâtiment. »

 Jabulile Nhlapo a aussi remarqué que les clients sont beaucoup plus ouverts aux nouvelles idées, comme l’utilisation de bâtiments modulaires et de structures légères en acier, qui peuvent être modifiés ou déplacés après la pandémie. « En ce moment, une telle installation peut servir d’aile pour soigner les patients atteints de la COVID, mais éventuellement les murs pourront être réarrangés en vue d’un aménagement à plus long terme ou pour former une aile d’hospitalisation générale. » Il est donc possible de démanteler certaines structures et de réinstaller des modules individuels ailleurs, pour en faire des cliniques qui desserviront des communautés éloignées. L’ingénieure fait également remarquer que son équipe propose ce type de constructions depuis déjà un bout de temps, mais que « les gens ont des préjugés à leur sujet; si ce n’est pas fait avec de la brique et du mortier, c’est considéré comme étant de qualité inférieure. C’est beaucoup plus accepté aujourd’hui, et ça va aider à long terme. Car c’est le genre d’idée novatrice dont nous avons besoin pour régler les problèmes de capacité auxquels nous sommes confrontés. » 

À Hong Kong, des ingénieurs de WSP ont participé à l’invention d’une méthode pour construire un hôpital d’isolement entièrement fonctionnel à partir de conteneurs, en seulement six semaines. « En faisant appel à une technique de construction modulaire intégrée, nous pourrions fabriquer ces conteneurs rapidement et en toute sécurité, hors site, explique Thomas Chan, directeur exécutif, MEP du bâtiment. Cela permet de réaliser une inspection poussée et la mise au point de tous les systèmes avant le transport des conteneurs vers le chantier de construction de l’hôpital. Les conteneurs, aisément transportables par voie maritime ou terrestre, peuvent être empilés, raccordés les uns aux autres et reconfigurés au besoin pour y aménager des bureaux, des laboratoires ou d’autres installations. »

Dans un avenir plus éloigné, les avancées dans des domaines aussi diversifiés que la télémédecine, les dispositifs électroniques portables, la génétique et l’intelligence artificielle feront en sorte que les hôpitaux devront pouvoir accueillir de nouveaux appareils de diagnostic et de traitement et que les séjours y seront plus courts ou nécessaires uniquement pour les patients les plus gravement atteints. « En ce moment, les hôpitaux sont conçus en fonction du besoin de séjours plus longs dans des environnements de soins plus soutenus, comme les unités de soins intensifs ou de soins médicaux et chirurgicaux, explique Nolan Rome, directeur du secteur des soins de santé de WSP aux États-Unis. Par contre, les baby-boomers seront la prochaine génération à recevoir des soins actifs, et nous n’avons jamais vu une population de patients vivre aussi longtemps et en aussi bonne santé qu’eux auparavant. Nous ne savons pas encore de quels traitements ils auront besoin. Peut-être que les unités de soins intensifs devront être rétrogradées pour servir plutôt d’unités de transition ou de chambres pour chirurgie de court séjour – ou même en salles d’examen si le nombre de chirurgies d’un jour augmente. »

En milieu hospitalier, il n’est ni souhaitable ni rentable d’équiper des espaces pouvant servir à tous les usages possibles, particulièrement en raison du degré de sophistication technique croissant de l’équipement médical. Nous devons plutôt réfléchir à des scénarios d’adaptation particuliers et concevoir l’espace en fonction de ceux-ci. « Nous devons être très précis dans la définition des limites d’utilisation de diverses zones et de leurs possibilités exactes d’adaptation », ajoute Gunnar Linder, gestionnaire de secteur d’activité chez WSP Suède et spécialiste de la conception des milieux de soins de santé. À Gothenburg, WSP a conçu une installation hautement spécialisée d’imagerie médicale comportant une façade modulaire démontable. Les salles d’opération sont situées sur tout son périmètre, de façon à ce qu’un côté de chacune des salles puisse être complètement ouvert pour remplacer l’équipement encombrant qui s’y trouve. Les systèmes du bâtiment peuvent aussi être complètement isolés, ajoute Gunnar Linder, de façon à ce qu’il soit possible d’entreprendre un chantier de construction en plein milieu d’une aile, dont la plus grande partie demeurerait fonctionnelle.

À la lumière de la crise de la COVID-19, et de notre conscience accrue de l’incertitude ambiante, certaines décisions que l’on aurait auparavant jugées contraires au sens commun pourraient bien se révéler aujourd’hui les meilleures à prendre, et ce sans hésitation. « Nous devons choisir une démarche plus proche de l’analyse du cycle de vie dans nos décisions concernant la résilience, poursuit Nolan Rome. Si une mesure de résilience engendre une augmentation de coûts de 10 %, est-ce que cet investissement de 10 % ajoute de la valeur au bâtiment, considérant son cycle de vie qui s’étend sur 50 années? »

Les propriétaires d’établissements de soins de santé vendent rarement, sinon jamais, leurs actifs, précise Nolan Rome. Ils sont donc en bonne position pour adopter une vision à plus long terme. Aux États-Unis, le secteur des soins de santé constitue un marché extrêmement concurrentiel fortement axé sur les coûts, mais les fournisseurs de soins de santé ont de nombreux incitatifs, de la part des gouvernements et des compagnies d’assurances, pour réduire à la fois la durée des séjours et le nombre de visites à l’hôpital. Cela les motive davantage à surpasser le minimum exigé dans les codes, poursuit-il : « La plupart des propriétaires vont procéder à des investissements si la période de récupération est de six ans ou moins. Ils considéreront sérieusement aussi tout ce qui se situe dans la fourchette de sept à dix ans si cela les aide à atténuer les risques, qu’il s’agisse de risques liés aux infections possibles ou à la rentabilité de l’entreprise. »

WSP a travaillé à plusieurs projets menés selon une démarche de « conception de la valeur cible » (target value delivery, TVD), qui fractionne le projet en plusieurs regroupements et met l’équipe au défi de créer de la valeur ajoutée et des gains d’efficacité au sein de chacun de ces regroupements. Cette méthode a conduit à un plus grand nombre d’innovations, comme celle des façades préfabriquées, mais a aussi permis de faire voir de manière plus claire aux propriétaires comment les économies réalisées en un point pouvaient être investies de manière plus rentable ailleurs. « Si les dépenses effectuées en vue d’une plus grande flexibilité, ou pour améliorer les installations, leur permettent de réduire le nombre de visites de patients, ou de faire fonctionner leur établissement avec moins de personnel, alors ils feront cet investissement, ajoute Nolan Rome. Ce système nous aide à cibler des moyens de renforcer la résilience à long terme et à réellement soupeser et mesurer leurs effets, pour qu’ils fassent partie intégrante du projet et éviter qu’ils ne soient rejetés à une étape d’ingénierie de la valeur à cause de leur coût. Et cette démarche est appliquée de façon continue, en temps réel, pour s’assurer d’intégrer constamment de la valeur au projet. »

 Selon lui, ce modèle a aussi pour effet de rendre les projets eux-mêmes plus résilients. Lorsqu’est survenu le dernier krach boursier, en 2007-2008, plusieurs projets du secteur des soins de santé, en raison des contraintes financières, avaient dû être mis en veilleuse pendant une année ou plus. « Mais en ce moment, ces projets à conception de valeur cible traversent la tempête avec plus d’aplomb et de constance, parce que le propriétaire comprend mieux où va son argent et à quoi il sert. S’ils doivent vraiment couper dans les dépenses parce qu’ils ont subi des pertes de revenus pendant trois mois à cause de la pandémie de COVID-19, nous tentons de le faire de la manière la plus judicieuse possible, pour ne pas nuire aux résultats à long terme. Il faut par exemple considérer que si nous éliminons quelque chose maintenant, cela coûtera peut-être deux fois plus cher de le réintégrer au projet dans six ans, lorsque le bâtiment sera terminé. »

L’approche de conception de la valeur cible renforce l’intérêt pour une plus grande flexibilité, et la rend encore plus attrayante en y accolant des chiffres concrets. La réalisation d’un projet d’hôpital nécessite généralement de six à sept ans, de la conception à l’achèvement, indique Nolan Rome. « Si par exemple vous économisez 15 %, mais que vous devez attendre à la toute fin du projet pour réaliser ces économies, tout ce que vous avez réussi à accomplir, dans les faits, est de perdre l’occasion d’investir ce 15 % sur une période de six ans. Si vous êtes capable de faire ressortir cela, et de l’utiliser plutôt pour améliorer la valeur de votre projet, alors vous employez votre argent de manière plus intelligente. Car ça représente un gros investissement lorsque vous fonctionnez avec une marge de moins de 5 %. »

L’environnement bâti sera toujours un peu à la remorque des systèmes plus dynamiques. Mais la technologie numérique, elle, se retrouve constamment en première ligne. Dans le prochain article de la série, nous examinerons de quelle manière l’intelligence du bâtiment peut contribuer à la résilience des établissements des fournisseurs de soins de santé face au changement. Nous verrons aussi comment nous assurer de la résilience des technologies numériques en elles-mêmes.